Oznámenie o výrube drevín 
z dôvodu bezprostredného ohrozenia zdravia alebo života človeka 
alebo značnej škody na majetku
v zmysle § 47 ods. 4 písm. d) zákona 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov

A/ Údaje o osobe / právnická alebo fyzická /, ktorá drevinu vyrúbala 
Meno a priezvisko / názov / obchodné meno: ............................................................................. 
Trvalý pobyt / sídlo / miesto podnikania: ....................................................................................
....................................................................................................................................................... 

B/ Údaje o pozemku, na ktorom drevina rástla 
Katastrálne územie : .....................................................................................................................
Parcelné číslo : .............................................................................................................................
Druh pozemku : ............................................................................................................................
Príloha : kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu miesta, kde drevina rástla 

C/ Údaje o vyrúbanej drevine 
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe) 
Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
vo výške 130 cm
nad zemou	Zdravotný stav	

				

				

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh krovitého porastu	Plošná výmera krovitých porastov	Zdravotný stav	

			

D/ Odôvodnenie výrubu dreviny 

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, na účel spracovania a vybavenia tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých osobných údajov.

V Brzotíne, dňa .......................................		......................................................
podpisy ( pečiatka )